Durante muito tempo, difundiu-se o pensamento de que era a mulher a responsável pela geração dos filhos do casal. Logo, se o casal não tivesse filhos, o problema era da mulher. Naquela ocasião, essas conclusões eram validadas mais pelos conceitos sociais vigentes do que pela ciência. No entanto, em parte graças a esses pensamentos, ocorreu um estudo mais detalhado da fisiologia da reprodução feminina, de sorte que os muitos fatos ligados ao lado feminino da reprodução puderam ser melhor esclarecidos.
Nos dias atuais, muito embora seja conhecido que as causas de infertilidade são iguais entre o homem e a mulher, o estudo da fisiologia feminina, iniciado mais precocemente, deixou um legado em termos de diagnóstico e tratamento mais volumoso que os estudos masculinos.
De um modo geral, as causas de infertilidade conjugal ligadas ao fator feminino podem ser divididas em 4 grupos:
Causas ovarianas e ovulares
Causas tubárias e do canal endocervical
Causas ligadas à Fertilização (União do espermatozoide e do óvulo)
Causas ligadas à implantação do embrião (passagem do embrião da tuba para a cavidade uterina e penetração no endométrio)
1. Causas Ovarianas e Ovulares
2.Uma das doenças que cursa com falta de ovulação é a chamada síndrome dos ovários policísticos (ou síndrome da anovulação crônica) em que a paciente tem sangramento uterino irregular, em geral a cada 2 ou 3 meses, e o exame ultrassonográfico mostra a presença de inúmeros folículos ovarianos (bolsas de líquido que podem conter, cada uma, um óvulo) situados frequentemente na periferia dos ovário (veja na figura). Como essas pacientes podem ter aumento de hormônios masculinos (andrógenos), algumas vezes apresentam aumento de pelos e, mais raramente, queda de cabelos. Podem, ainda, apresentar obesidade e dificuldade do corpo em assimilar os hidratos de carbono (presentes em doces e alimentos farináceos: bolos, tortas, etc.), por insuficiência da ação da insulina.
Na insuficiência ovariana prematura (ou menopausa precoce), os ovários deixam de maturar os óvulos, de modo que cessa a ovulação. Em geral, as pacientes têm ausência de ciclo menstrual e sintomas semelhantes aos da menopausa (em especial, os fogachos ou ondas de calor). As causas da doença são múltiplas: radiação, quimioterapia, síndromes genéticas, infecções ovarianas, doenças autoimunes e outras.
A secreção, em excesso, de prolactina (hiperprolactinemia) altera os mecanismos de controle dos ovários e induz à falhas várias no ciclo menstrual, que podem culminar com a falta de ciclo menstrual e de ovulação. Da mesma forma, doenças que afetam a tireóide (especialmente o hipotireoidismo) possibilitam a produção de alterações semelhantes.
Outra causa muito importante na redução de óvulos é a idade da mulher. Com o envelhecimento, a mulher progressivamente produz óvulos em menor quantidade e de baixa qualidade. Esse processo basicamente se inicia aos 37 anos.
2. Causas tubárias e do canal endocervical
A obstrução tubária impede a captação e o transporte do óvulo, de forma que não há possibilidade de sua fertilização pelo espermatozoide. Eventualmente, as tubas se dilatam muito, o que é visível em exame especializado. São duas as principais causas dessa doença: a endometriose e as infecções pélvicas.
Na endometriose, fragmentos do endométrio penetram nas tubas (menstruação retrógrada) e produzem inflamação, que acaba por alterar a função da tuba, que é o transporte de gametas. Algumas vezes, a endometriose se estende aos ovários também, prejudicando a formação dos folículos. Há pacientes que têm uma forma mais grave de endometriose, que se inicia quando começam a menstruar: em geral, são pacientes mais jovens e, nesse caso, o risco para a fertilidade é maior devido ao potencial mais agressivo da doença.
Um sintoma muito típico dessa doença é a dor durante as relações sexuais e as cólicas menstruais muito fortes.
As infecções pélvicas, que, em muitos casos são assintomáticas, são causadas por microorganismos que podem migrar da vagina para o útero e tubas. Como a endometriose, produz inflamação cuja cura promove cicatrização que acaba por alterar o funcionamento das tubas Quanto maior a frequência de infecções ginecológicas, maior a chance de ocorrer comprometimento das tubas.
O muco cervical, secretado pela cérvice (colo do útero), deve ser penetrado pelo espermatozoide, em seu caminho para fertilizar o óvulo. Sua secreção depende de hormônios produzidos pelos folículos ovarianos (estradiol); logo, alterações da ovulação podem, indiretamente, dificultar a produção do muco. Outras condições que alteram a secreção desse muco e contribuem para a infertilidade: são as cauterizações do colo do útero e as cirurgias para câncer do colo.
3. Causas ligadas à Fertilização
A fertilização depende do vigor do espermatozoide e do óvulo. Em primeiro lugar, o espermatozoide deve perfurar a camada externa do óvulo e penetrar no interior dessa célula. Nessa ocasião, por meio de um processo que envolve os cromossomos dos dois gametas, forma-se o ovo ou zigoto que inicia uma divisão celular e formará, futuramente, o embrião. Se houver defeitos nos cromossomos ou nas outras estruturas que regulam a fusão dos dois gametas, não haverá fertilização. Quanto maior a idade do paciente (especialmente da mulher) maior a dificuldade para a fertilização. Da mesma forma, a exposição a fatores de risco (raios X, radiações, medicamentos tóxicos) podem dificultar ou impedi-la.
4. Causas ligadas à implantação do embrião
A implantação é a penetração do embrião na camada que reveste a cavidade uterina, chamada endométrio. Esse revestimento é preparado para receber o embrião formado após a ovulação e fertilização. Os hormônios femininos (estrógeno e progesterona) são responsáveis pela preparação do endométrio, durante o ciclo menstrual. Portanto, falhas hormonais podem produzir um endométrio inadequado para a implantação. As condições que reduzem a probabilidade de implantação são:
O desenvolvimento inadequado do endométrio: mesmo com os hormônios normais, ele pode reagir exageradamente e produzir uma condição não favorável para a gravidez: a hiperplasia. Algumas vezes, essa hiperplasia é localizada, formando um pólipo. Quando o endométrio não cresce ou cresce muito pouco, falamos em hipoplasia, também negativa para a implantação;
As infecções endometriais (endometrites), causadas por doenças sexualmente transmissíveis ou pela manipulação da cavidade endometrial (em curetagens, por exemplo).
As sinéquias uterinas: são como cicatrizes dentro da cavidade uterina, provenientes de infecções ou curetagens. Além de dificultarem a implantação, são causa de abortamento;
As malformações uterinas: embora algumas alterações desse tipo não impeçam completamente a gravidez, podem dificultar sua obtenção e causar abortamento (como o útero bi ou unicorno);
Os miomas: embora sejam mais ligados a processos de abortamento, acredita-se que, se grandes e localizados imediatamente abaixo da cavidade, invadindo-a, podem prejudicar também a implantação do embrião.
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